自今年8月份起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。据中国医疗保险了解，截至目前，30个省市区和新疆生产建设兵团已开展并已完成检查工作。此外，从地方来看，陕西、四川、新疆、上海等不少省份也陆续开展了医保基金飞行检查，基金监管呈“靶向出击”、联合严打之势。
飞检进入倒计时，近日，多地密集通报一批违法违规使用医保基金典型案例！
福建省医保局曝光
2023年第三期典型案例（五例）
近日，福建省医保局曝光2023年第三期典型案例（共5例），其中仙游某医院涉嫌骗取医保基金案，经查实，该院涉嫌欺诈骗保金额约100万元，目前已刑拘5名医生。
为构建全社会参与医保基金监管的良好氛围，有效震慑医保领域违法违规行为，现整理近期发生的违法违规使用医保基金典型案例（共5例）予以曝光。
案例1：福州某贸易有限公司漳州市某大街分店刷卡套取个人账户案
2022年4月，漳州市医保中心芗城分中心通过日常检查发现该药店存在违规问题。2022年5月，通过现场比对该药店零售系统数据、医保系统结算数据、药品进销存及询问药店相关工作人员等方式进行详细核查。经核查，该药店部分药品实际库存与系统库存不符，存在部分员工使用非法渠道接收到的医保电子凭证截图进行医保结算，并将部分药品邮寄给他人，涉及个人账户金额406418.53元。
根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条、《2021年漳州市基本医疗保险签约零售药店服务协议》第二十七条规定，解除福州某贸易有限公司漳州市某大街分店医保协议并追回违规医保基金406418.53元。
案例2：龙岩市新罗区某药店空刷社保卡套取现金案
2023年5月，龙岩市医保中心新罗管理部在日常检查中发现新罗区某药店存在为参保人空刷社保卡个人账户的行为，通过查看药店监控视频、询问涉事店员和药店负责人、盘点药品台账、核查实物出入账，核实该药店存在27笔大额刷卡清单无实物出入账内记录，为参保人空刷社保卡个人账户套取现金。
根据《2022年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第二十条第（四）项规定，2023年5月起，龙岩市医保中心新罗管理部与龙岩市新罗区某药店解除医保协议并拒付医保金额42203元。
案例3：莆田市仙游某医院涉嫌骗取医保基金案
2023年8月，莆田市医保局组织专项检查组根据国家局下发线索，对仙游某医院进行现场检查，检查发现该医院涉嫌通过虚计中、低频脉冲电治疗部位数量以及虚构等速肌力测试和等速肌力训练项目的方式虚构医药服务，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项规定，涉嫌欺诈骗保。
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及《福建省医疗保障局福建省公安厅关于印发〈查处骗取医保基金案件行刑衔接工作细则〉的通知》（闽医保〔2022〕72号）规定，莆田市医保局仙游分局将该案线索移送仙游县公安局，对该案予以立案调查。经查实，该院涉嫌欺诈骗保金额约100万元，目前已刑拘5名医生。
案例4：龙岩市永定区某镇中心卫生院骗取医保基金案
2023年5月，龙岩市永定医保局收到关于永定区某镇中心卫生院的投诉举报线索，称该院存在管理混乱、患者冒用他人医保卡就医等行为，涉嫌骗取医保基金。永定医保局立即组织执法人员前往某镇中心卫生院进行调查核实。
经核查，发现该院存在协助他人冒名就医、伪造医学文书和挂床住院行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款、第四十条第一款规定。永定医保局对该卫生院作出责令改正，要求退回损失的医保基金44306.5元，处造成医保基金损失金额五倍罚款计221532.5元并上缴国库，暂停该院中医馆6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
案例5：某清运公司李某某涉嫌骗取医保基金案
2023年7月，南平市建阳区医保部门接到参保人林某现场举报，称南平市建阳区某清运服务有限公司隐瞒自己的工伤情况，在其住院期间未如实填写外伤认定表，并用林某的医保卡结算，涉嫌骗取医保基金。建阳区医保部门随即对该举报线索进行核查。经核查，该公司法人李某某涉嫌隐瞒真实情况，骗取医保基金39271.49元。
依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条，南平市建阳医保局将案件线索移送公安部门立案调查。
甘肃省医保局向社会曝光
10起违法违规使用医保基金典型案例
2023年以来，甘肃省医疗保障系统按照国家医保局统一安排部署，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，持续加大打击力度，依法依规从严从重查处了一批欺诈骗保案件，有效震慑了医保领域违法违规行为。
为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大典型案例曝光力度，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化，现将查处的10起医保违法违规案件予以向社会曝光。
案例1：兰州市七里河区某药店违规刷取医保基金案
经查：兰州市七里河区某药店存在为非定点零售药店代刷医保卡行为，涉及违规金额0.85万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，追回违规基金0.85万元，并处违规基金3倍罚款2.54万元，解除七里河区某药店的医保服务协议。
案例2：白银市职工刘某某、王某某（刘某某丈夫）欺诈骗保案
经查：2019年5月-2020年8月期间，当事人刘某某、王某某（刘某某丈夫）先后在兰州市城关区某医院门诊治疗看病，后以骗取医保基金为目的，虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金，其中刘某某涉及骗取医保基金4.55万元，王某某（刘某某丈夫）涉及骗取医保基金3.55万元，案件调查过程中，当事人主动退回了骗取的医保基金。医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，对刘某某、王某某（刘某某丈夫）依法移送司法部门处理。
案例3：临夏某国医医院违法违规使用医保基金案
经查：临夏某国医医院存在超医保支付限定范围用药、套项目收费、分解收费等违规使用医保基金的行为，涉及违规金额1.18万元。医保部门依据《临夏州基本医疗保险医药机构协议管理办法（试行）》相关规定，追回违规基金1.18万元，并约谈该院负责人，责令该院对存在问题限期整改。
案例4：平凉某医院违规使用医保基金案
经查：平凉某医院存在超出医疗机构执业许可证准许范围开展诊疗服务等严重违规行为，涉及违规金额共计约46.64万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《平凉市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，追回违规基金46.64万元，扣除平凉杏林医院2021年3月至2022年4月质量保证金2.04万元，取消该院康复科医保结算业务。
案例5：华亭市职工裴某、孙某（裴某丈夫）欺诈骗保案
经查：2015年至2020年，裴某在华亭市参加职工医疗保险同时在上海市参加城乡居民医疗保险，孙某（裴某丈夫）违法违规重复报销裴某医疗费用骗取医保基金27.69万元，其行为属欺诈骗取医保基金行为。依据《中华人民共和国刑法》，2022年12月，华亭市人民法院以诈骗罪判处涉案被告人孙某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金4000元，依法追缴其违法所得27.69万元。
案例6：陇南市居民田某某欺诈骗保案
经查：陇南市成县居民田某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，田某某通过编造受伤经过，提供虚假外伤（意外）原因调查表，共欺骗报销医保基金0.15万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回骗取的医保基金0.15万元，并处1倍行政罚款0.15万元，暂停当事人田某某医疗费用联网结算3个月。
案例7：酒泉市金塔县马某某骗取医保基金案
经查：2020年9月，酒泉市金塔县居民马某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，马某某通过编造受伤经过，共欺骗报销医保基金6.75万元，其行为属欺诈骗取医保基金行为。依据《中华人民共和国刑法》，2022年7月，金塔县人民法院以诈骗罪判处涉案被告人马某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金5000元，依法追缴其违法所得6.75万元。
案例8：甘南州某医院套取医保基金案
经查：甘南州某医院存在过度检查、超限用药、重复收费、串换诊疗项目、超标准收费等违规行为，涉及违规金额共计约52.11万元。医保部门依据《医保基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《合作市定点零售药店管理协议》相关规定，追回违规基金52.11万元，并处以造成损失基金1.3倍的行政处罚61.35万元。
案例9：定西市渭源县某卫生室违规刷取医保基金案
经查：渭源县某卫生室存在将药品费用串换为中医理疗项目费用违规行为，涉及违规金额共计约0.96万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《定西市基本医疗保险定点服务协议》相关规定，约谈渭源县某中心卫生院主要负责人，追回违规支付医保基金0.96万元。
案例10：嘉峪关市参保人王某某欺诈骗保案
经查：嘉峪关市参保人王某某通过刷卡违规套现，共骗取医保基金0.47万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回骗取的医保基金0.47万元，暂停其医疗费用联网结算6个月。
青海省医疗保障局办公室关于2023年
第四批违规使用医保基金案例的通报
今年以来，我省各级医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续开展医保违法违规行为专项整治，加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，依法依规查处了一批违法违规使用医保基金案件。
为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，现将部分案例通报如下：
案例1：贵南某医院违规使用医保基金案
经查，该院存在超医保支付范围、超标准收费的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用74172.25元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款37086.13元。
案例2：同德阿日某医院违规使用医保基金案
经查，该院存在虚构医药服务、超医保支付范围的违规行为。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，追回违规费用15490元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款15490元。
案例3：玉树某医院违规使用医保基金案
经查，该院存在超医保支付范围、串换收费、重复收费、超标准收费等违规行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，追回违规费用26182.67元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款13091.34元，向行业主管部门通报违规使用医疗保障基金情况。
案例4：班玛某医院违规使用医保基金案
经查，该院存在超医保支付范围、串换收费、虚记费用、购销存不符等违规行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，约谈并责令限期整改，追回违规费用189688.4元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款77467元。
案例5：久治县某医院违规使用医保基金案
经查，该院存在串换收费、超医保支付范围、过度检查、购销存不符等违规行为。医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，责令限期整改，追回违规费用181462.66元，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为罚款34296.6元。
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